Çocuklarda Pediatrik Multiple Skleroz (MS)

Çocuklarda Pediatrik Multiple Skleroz (MS) hastalığı uzun zaman boyunca tanı alamayan ve tedavi edilmeyen bir multiple skleroz alt grubu olarak kalmıştır. Bununla birlikte hastaların özel ihtiyaçları, klinik gidiş ve özel tanı yöntemlerinin gelişmesiyle son on beş yıldır daha fazla fark edilmeye başlanmıştır. Dünya çapında, MS’li çocukların tedavi düzenleri, sıklığı, sınıflandırılması için bir uluslararası pediatrik MS çalışma grubu oluşturulmuştur.

Tanım olarak Pediatrik MS; bir başlangıç klinik atağı izleyen değişken riskler içeren, ataklar ve düzelmelerle (remisyonlarla) seyreden kronik demyelinizan (sinir myelin kılıfının bozukluğu ile giden) bir hastalıktır. Hastalığın klinik görünüşü her ne kadar erişkinlerinkine benzese de çocuklar klinik, radyolojik ve laboratuar olarak dramatik farklılıklara sahiptirler. Aile özellikleri çocukların MS’inde erişkin MS’den farklı bir rol oynar. Çocukluk yaş grubunda klinik çalışmaların azlığından dolayı hastalığın tedavi yönetimi erişkinlerin tedavisinden daha karmaşıktır. Yine de çocukların tedavi ve değerlendirilmelerindeki deneyimler hızla gelişmekte ve bu deneyimlerin ışığında sürekli güncellenmektedir.

Pediatrik Multiple Skleroz (MS) Hastalığın Sıklığı

⦁ 16 yaş altı MS hastalarının oranı yaklaşık olarak % 2.7-5 arasında tahmin edilmektedir. Sıklık, 10 yaş ve altı çocuklar arsında ise % 0.2-0.7 olarak tahmin edilmektedir.
⦁ Bir ileri dönük çalışmada çocukluk çağındaki demiyelinizan olayların başlangıç sıklığını %0.9 olarak bulmuştur.
⦁ Erişkin MS’deki gibi çocuklarda da kızların sayısal çoğunluğu vardır.
⦁ Ailelerinde MS hastalık öyküsü MS’li çocukların % 6 ile 20’sinde saptanmıştır.

Hastalığın Ortaya Çıkış Sebepleri (Etiyoloji)

Etiyoloji için birçok teori üretilmiştir. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz:
⦁ Çevresel faktörler; düşük ısı, yüksek nem, solunum yolu enfeksiyonlarına zemin hazırlayan kış şartları,
⦁ Enfeksiyoz ajanlar; measles, herpes, ebstein barr, influanza C gibi virüslerin etkisi
⦁ Toksik maddeler; organik solventler,
⦁ İmmunolojik etkenler; Myelin Basic Proteine karşı spesifik otoagresif T hücreleri suçlanmıştır.

Hastalık Nasıl Ortaya Çıkıyor (Patofizyoloji) ?

Altta yatan immunopatofizyolojiyi aydınlatacak çalışmalar oldukça sınırlı olmakla birlikte bazı bulgular ile oluşan görüşler vardır. Otoimmun hastalığı olan çocuklar veya santral sinir sistemi hasarlı çocuklarda 2008 yılında yapılan geniş çaplı bir çalışmada, çocukların kendi antijen dizilerine ve birçok inek sütü proteinine karşı anormal T hücre bağışıklık cevapları sergiledikleri görülmüştür. Sinir ağlarının kılıfını oluşturan temel maddelerden Myelin Basic Protein (MBP) ve myelin oligodendrosit glikoproteine (MOG) karşı T hücre bağışıklık cevaplarını değerlendiren bir çalışmada bu proteinlerin özel parçalarına karşı çocuk ve erişkinlerden oluşan her iki grupta da benzer hasar verici cevaplar bulunmuştur. Hastalığın bu şekilde sinir kılıflarının hasar görmesinden dolayı ilgili sinirlerin görev yapamaması, uyarıyı iletememesi sonucunda bulgularının ortaya çıktığı düşünülmektedir.

Demiyelinizan bir olayın başlangıcından sonra ikinci bir atağın ortaya çıkmasını arttıran risk faktörleri nelerdir?

Pediatrik MS’de en önemli ikilem; demiyelizan olay başlangıcı (Initial demyelinating events, IDE) olan bir çocuğun kalıcı MS mi geliştireceğine yoksa kendini sınırlayan bir hastalık olarak mı kalacağına karar vermektir. Bazı hastaların durumu MS geliştirme açısından bazı riskler oluşturur. Bu risk faktörleri:

⦁ Çocuğun 10 yaş üzerinde olması
⦁ Ailesinde optik nörit (göz sinirinin inflamasyonu) veya MS öyküsü bulunması
⦁ Sağlam mental durum
⦁ İzole myelitin olmayışı
⦁ Tek odaktan daha çok birden fazla odaktan başlaması
⦁ Nöbet olmayışı
⦁ Menengite benzer bulgular olmayışı
⦁ Oligoklonal bant veya artmış IgG indeksi MS riskini artırır.
⦁ Özellikle beyin MR anormalse optik nörit varlığı MS riskini ayrıca artırır. Başlangıçta ki demiyelinizan olaydan yıllar sonra bile gelişen ikinci atak kalıcı MS’e dönüşür.

Çocuklarda Pediatrik Multiple Skleroz için Tanı Kriterleri

Çocukluk çağında demyelinizan bir olay başlangıcı her zaman MS’e yol açmayacağı ve birçok faktör de demyelinizan olay ortaya çıkarabileceği için MS tanısı koymak hiç de kolay değildir. Bu konuda ciddi deneyim ve tecrübe gerekir. Ancak risk faktörlerinin varlığı ve MS’in sonuç tanısına giden belirtici demyelinizan olay başlangıcı (IDE) durumları göz önünde bulundurulmalıdır.
⦁ Optik nörit (göz sinirinin inflamasyonu) hikayesi
⦁ Ailede MS öyküsü
⦁ Oligoklonal bandların varlığı
⦁ Artmış IgG indeksi
⦁ Enfeksiyon öyküsünün olmayışı
⦁ Ensefalopatinin olmayışı
⦁ Meningismus ve ateşin olmayışı
⦁ MR’ın MS’i desteklemesi (Barkhof, KIDMUS, Callen Kriterleri ile) MS tanısını koymak için olması gereken şartları göstermektedir.

Çocuklarda Pediatrik Multiple Skleroz Belirtiler ve hastalığın seyri

Çocuklar duyusal yetersizlikler, optik nörit (göz siniri inflamasyonu) sonucu görme bozukluğu, beyin sapı ile ilişkili yetmezlikler, motor kayıplar, yürüyüş bozukluklarını içeren geniş bir bulgular yelpazesi ile karşımıza çıkabilirler.

Çalışmalar, çocukların erişkinlere göre daha fazla hastalık bulgularıyla (%50-70) ortaya çıktığını, genellikle tek bulgu özelliği göstermediklerini ortaya koymuştur. Sadece tek başına omurilikte demyelinizan bulgu hastaların %10’undan azdır. Çalışmayı ve eğitim öğretimi engelleyecek derecede bir yorgunluk pediatrik MS’de oldukça yaygın bir bulgudur.

Çocuklar da bilişsel yetersizlik (%30 ile 60 arasında bildirilmiştir) erişkinlerden daha fazla ön planda görünmektedir. En yaygın bozukluklar karmaşık dikkat, görsel motor uyum sağlama, yüz yüze isimlendirme, güncel lisan kullanımı ve yönetici işlev gerektiren durumlarda görülür. Konuşma da dalgalanmalara eğilim olsa da genellikle çok bozulmamıştır.

Çocukluk çağı MS’un klinik gidişi relaps (atağın tekrar ortaya çıkması, bulguların alevlenmesi) ve relapsı izleyen nörolojik bulguların düzelmesiyle meydana gelen ara vermelerle (remitting) seyreder. Birkaç gün veya haftadan sonra hastalar bir sonraki alevlenmeye (relapsa) kadar kısmen veya tamamen iyileşme gösterirler. Olguların %85-100’ü bu alevlenme ve düzelme döngüleri sırasında ataklardan sonra yetersiz iyileşmeler sonucu giderek kötüleşen, ilerleyici nörolojik yetmezliklere maruz kalırlar.

Bazı hastalar üst üste (superimpose) alevlenmeler olsun veya olmasın sinsi bir nörolojik yetersizlik ilerleyişi gösterebilirler. Hastalığın bu aşamasına sekonder progresif faz (ikincil ilerleyici süreç) denir.

MS’in sekonder ilerleme riski, yüksek sıklıkta relaps oranlarına ve hastalığın ilk birkaç yılında kısa aralıklı ataklara bağlıdır.

Ayırıcı Tanı

MS hastalığı demyelizan tabiatı gereği benzer bazı demyelizan hastalıklarla çok karışır. İsim olarak yer verecek olursak ADEM (Akut Dissemine EnsefaloMyelit) , NMO (Nöromyelitis Optica), Enfeksiyonlar (Menegit, ensefalit vb), Vaskuler ve otoimmun hastalıklar, Tümörler, Mitokondriyal hastalıklar ve lökodistrofiler MS ile karışan bulgular gösterebilirler. Bu hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmasının önemi tedavi ve takip süreçlerinin farklı olmasından kaynaklanır. MS tanısında gecikme veya diğer hastalıklardan ayrılamaması çocukların geri dönülmez nörolojik yetersizliklerinin oluşmasına sebep olabileceği için çok dikkatli olunmalıdır.

Tedavi

Atakların tedavisinde Metilprednizolon 3-5 gün süre ile kullanılır. Alternatif olarak aynı dozda yüksek doz oral prednizon da kullanılabilir. Sonrasında bu ilaçlar 1-2 haftada azaltılarak sonlandırılır.
Relapslarda steroide yeterli cevap alınamazsa IVIG (İntravenöz Immunglobulin) ve plazmaferez (bir makine aracılığı ile kan serum değişimi) uygulanabilir.
Hastalığı değiştirici tedavi (Disease Modifying Therapy (DMT) olarak ilk basamakta uzun süreli bağışıklık sistemi düzenleyicileri (immunomodulatör ilaçlar) interferon beta, glatiramer asetat kullanılır. Çocuk hastalarda yapılan interferon tedavilerinin yetişkin hastalarda olduğu gibi relaps (alevlenme) sıklığını azalttığı bildirilmiştir.
Ne yazık ki birçok çocuk ilk basamak DMT tedavisinden sonraki atakta ilk basamak tedavisinden ikinci basamak tedavisine değişime ihtiyaç duyar. Bir çalışmada hastaların %25’inde tedaviye cevapsızlık hastalığı ortaya çıktığı gösterilmiş.
İkinci basamak tedavi gerektiren cevapsızlığı olan çocuklarda Natalizumab gibi bağışıklı sistemi baskılayıcı ve değiştirici ilaçlar kullanılmaktadır. Uygulandığında hastalığın aktivitesini azalttığı ve yaşam kalitesini arttırdığı belirtilmiş olmasına rağmen bu ilaçların ciddi zarar verici yan etkileri bu tedavi seçiminde önemli bir endişe kaynağıdır.
NOT: Burada yer alan bilgiler akademik bir söylemden daha çok genel bilgilendirme amacı taşımaktadır. Takip ve tedavi süreçleri ilgili branşın deneyimli uzman hekimleri tarafından üstlenilmelidir.

Doç. Dr. Adnan Ayvaz
Çocuk Nörolojisi Uzmanı